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◤宫颈妊娠 浏览[70]
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【治疗:宫颈妊娠】
  (一)治疗
  在过去,子宫颈妊娠发现往往比较晚,出血多,杀胚药物少,故以紧急子宫全切除手术处理之,近20年来情况已有较大变化,发现子宫颈妊娠后应根据患者是初产妇(根据Yao的统计,此中初产妇约占一半)抑为经产妇,对生育的要求及发病时患者的一般情况而定。
  1.紧急根治性手术 若患者已有子女并不期望保留生育能力,且出血多,不论其孕周大小,应紧急行全子宫切除术以免失血性休克。
  2.保守性治疗 对子宫颈妊娠往往须采用复合性(即2种或2种以上)方法治疗方可奏效。
  (1)保守性外科【治疗:扩张宫颈及搔刮术是最常用的方法,它可以在预处理后进行,预处理的方法包括经阴道结扎子宫动脉的下行支。Shirodkar宫颈环扎术、动脉栓塞、宫颈内注射血管收缩剂。Kligman等(1995)在16例子宫颈妊娠中用以上方法及做预处理而成功地避免了子宫切除术。Ushakov等(1996)报道的41例中71%无预处理而发生大量出血,结果7例子宫全切,5例需做双侧髂内动脉结扎或子宫动脉结扎术。Serrati等(1995)报告了3例经腹做环扎后再做宫颈扩张及搔刮术后成功的。曾有学者报告在子宫颈扩张及搔刮术后用Folley尿管注水后压迫,13例中12例成功,虽然亦有用纱布填塞者,但其效果不如Folley尿管压迫法,故可将保守性手术治疗子宫颈妊娠的方案简述如下(表1)。

  (2)血管造影及动脉栓塞:血管造影及双侧子宫动脉栓塞可以替代双侧髂内动脉结扎术。在MTX治疗同时行栓塞疗法可以成功地止血。子宫动脉栓塞治疗本身并不影响今后的月经及生育能力。本方法的副作用为发热及疼痛。但均可自行缓解;发生坐骨神经损伤、膀胱或直肠坏死者虽有报道但极为罕见。
  (3)药物【治疗:药物治疗的方法很多,包括单次或多次剂量的全身的MTX治疗、KCl或MTX的羊膜腔内注射,或两者的混合使用,但一般用于子宫颈妊娠出血少或未出血者。
  ①单次MTX肌内注射按50mg/m2计算。Storall报道成功率为94%。
  ②MTX 0.5~1mg/kg隔天肌注,即第1、3、5、7天共4次,或可于第2、4、6、8天加用四氢叶酸0.1mg/kg以减轻其毒性。对有胎心搏动者,可以先用20%。Kcl在阴道超声引导下注入孕囊,胎心消失后,再以MTX 50mg/m2肌注。
  已有子女,无生育要求者可行子宫全切术,以免刮宫引起不易控制的出血。有生育要求者可行刮宫术以清除妊娠物,但刮宫后,由于颈管不易收缩,胎盘附着面的血窦不易关闭,而常能引起大出血,止血困难,止血方法有纱布填塞颈管压迫止血,局部注射前列腺素,环形缝合宫颈或切除宫颈等。如这些方法都无效时,则仍须做子宫全切术。文献报道,在刮宫术前先经阴道结扎子宫动脉下行支、宫颈环扎术、双侧子宫动脉栓塞、宫颈注射血管收缩剂和胚囊中注射甲氨蝶呤等预处理,可有效减少刮宫引起的大出血而保留子宫。
  近年来,不断有早期宫颈妊娠药物治疗成功的报道,可于刮宫术前口服或肌注甲氨蝶呤减少刮宫时出血,或单纯药物【治疗:①甲氨蝶呤0.5~4mg/kg肌注或静滴共用4次,与四氢叶酸0.1m/kg隔天交替使用;②单次甲氨蝶呤50mg肌注;③甲氨蝶呤50mg在B超引导下羊膜腔内注射。
  (二)预后
  宫颈妊娠较少见,但宜误诊为流产,故应高度重视。
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